患者男，37歲，已婚，因“左下肢麻木2年余，右下肢麻木16個月，反復(fù)頭痛伴發(fā)熱14個月，視物成雙2個月余”入院?；颊哂?015年6月無明顯誘因出現(xiàn)左足趾麻木，未予特殊治療，2015年底癥狀自行緩解。2016年3月無明顯誘因出現(xiàn)后背部疼痛，為持續(xù)性刺痛，較劇烈，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“伏針”治療，疼痛好轉(zhuǎn)，但逐漸出現(xiàn)右下肢麻木、無力，主要為右側(cè)小腿、右足麻木，逐漸加重。4月份出現(xiàn)行走不穩(wěn)，自覺踩空感，易摔倒，蹲下站起費力；下肢無力活動后加重，休息后可減輕，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“脊髓血管病不除外”，給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療（具體不詳），癥狀稍緩解。2016年5月患者出現(xiàn)頭痛，為右側(cè)顳頂部脹痛，可忍受，每次持續(xù)1h左右，每天數(shù)次至數(shù)天一次，自服布洛芬可緩解，有時伴惡心、低熱，體溫37-37.5℃。2016年6月14日就診于解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，行腰穿檢查，腦脊液白細胞12×10^6/L，白蛋白619.9m/L，腰骶神經(jīng)根磁共振提示馬尾及腰骶神經(jīng)叢改變（圖1），符合腰骶神經(jīng)根炎，肌電圖提示雙下肢神經(jīng)源性受損，肺部CT提示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮良性。診斷腰骶神經(jīng)根損害、非特異性腰骶神經(jīng)根炎不除外，給予地塞米松20mg，1次/d，治療15d，右下肢無力改善，麻木明顯減輕，基本能夠正常行走，出院后改為口服潑尼松片60mg，逐漸減量至停，共服1個月。
2016年10月患者右下肢無力較前逐漸加重，麻木不明顯，左下肢乏力，行走不穩(wěn)，似醉酒樣，伴自身不穩(wěn)感、惡心、嘔吐，低熱，體溫37.1-37.5℃，夜間盜汗。11月7日再次就診于解放軍總醫(yī)院，復(fù)查腰穿腦脊液白細胞13×10^6/L，白蛋白836.3m/L，行頭顱MRI平掃 增強提示腦內(nèi)多發(fā)異常信號伴強化（圖2），考慮非腫瘤性病變（如炎性脫髓鞘、肉芽腫性病變）可能。肺部CT提示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，較前增多?？紤]結(jié)核感染可能性大，予抗結(jié)核治療（異煙肼0.6g，靜滴，1次/d；阿米卡星0.4g，靜滴，1次/d；莫西沙星0.4g，靜滴，1次/d；吡嗪酰胺0.5g，口服，3次/d；利福平膠囊0.45g，口服，1次/d；甲潑尼龍40mg，靜滴，2次/d）20d后，患者肢體無力、頭痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，行走仍欠穩(wěn)，復(fù)查頭顱MRI提示顱內(nèi)異常信號較前明顯減少（圖3），轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗結(jié)核治療，2個月后患者出院，改為口服并逐漸減量為：異煙肼0.6g，1次/d；吡嗪酰胺0.5g，3次/d；利福平膠囊0.45g，1次/d?；颊咦杂X一般情況好，于2017年3月初自行停用抗結(jié)核藥物。
2017年4月底患者再次出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴頭痛，體溫37-37.4℃，后出現(xiàn)視物成雙，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查腰穿，壓力250mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），白細胞8×106/L，白蛋白971mg/L，頭顱MRI平掃 增強提示顱內(nèi)多發(fā)新病灶，再次給予抗結(jié)核治療效果差?；颊咧饾u出現(xiàn)行走不穩(wěn)、持物不穩(wěn)、言語不利，偶有幻視。遂于2017年7月24日收入解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院。入院時查體：體溫：36.9℃，神志清楚，言語欠流利，近記憶力減退，雙眼不同軸，左眼外展不能，內(nèi)收露白2mm，右眼內(nèi)收、外展受限，均露白3mm，有復(fù)視，雙上肢肌力4 級，左下肢近端肌力4級，遠端肌力5級，右下肢近端肌力4 級，遠端肌力5級，雙側(cè)指鼻試驗不穩(wěn)、欠準，左側(cè)跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，雙側(cè)Babinski征陽性，醉酒步態(tài)，步基寬，余顱神經(jīng)查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)、生化、凝血、血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶、抗核抗體五項、自身抗體譜11項、紅細胞沉降率、類風(fēng)濕三項、腦脊液結(jié)核菌群鑒定和耐藥基因檢測、腦脊液免疫球蛋白、腫瘤標志物、甲功七項、布氏桿菌凝集試驗正常。結(jié)核桿菌特異性細胞免疫反應(yīng)檢測陽性。腦脊液壓力180mmH2O，白細胞18×10^6/L，蛋白1.24g/L、墨汁染色、抗酸桿菌陰性。入院后診斷及治療：患者中年男性，病程2年余，癥狀波動，起病表現(xiàn)為下肢麻木、無力等腰骶神經(jīng)根損傷癥狀，激素治療后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀，同時伴肺部結(jié)節(jié)，有盜汗、低熱等結(jié)核中毒表現(xiàn)，腦脊液檢查白細胞、蛋白偏高，頭顱MRI提示顱內(nèi)多發(fā)病灶，點狀、斑片狀、類圓形強化，抗結(jié)核及激素治療有效，由于患者抗結(jié)核及激素治療不規(guī)范，目前按照結(jié)核感染足量、足療程治療（異煙肼1200mg1次/d、利福平0.6g1次/d、莫西沙星0.4g1次/d、乙胺丁醇1g1次/d、吡嗪酰胺0.5g3次/d、甲潑尼龍80mg2次/d）?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)自身不穩(wěn)感加重，言語不流利較前明顯，行顱腦MRI平掃 增強（2017年7月27日）：雙側(cè)額頂枕顳葉、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦、腦干多發(fā)異常信號，左額葉、小腦半球出血灶（圖4A，B）。頭顱CT：左側(cè)小腦半球出血灶?？紤]與小腦出血有關(guān)，對癥治療后逐漸緩解，復(fù)查頭顱CT出血吸收。抗結(jié)核治療1個月后患者視物成雙消失，行走不穩(wěn)、持物不穩(wěn)明顯改善，可自行行走，復(fù)查胸部CT病灶基本吸收，頭顱MRI病灶明顯減少（圖5），復(fù)查腦脊液壓力160mmH2O，白細胞9×10^6/L，蛋白0.54/L，激素逐漸減量改為口服，抗結(jié)核藥物改為口服，患者出院。
討論
腰骶神經(jīng)根炎（lumbosacralradiculitis）是多種原因引起的腰骶神經(jīng)根、神經(jīng)干的損害，損害范圍包括坐骨神經(jīng)在內(nèi)的所有腰骶叢神經(jīng)根。結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，通常在流行肺結(jié)核的發(fā)展中國家發(fā)生。病變除累及軟腦膜外，蛛網(wǎng)膜、腦實質(zhì)、腦血管也常常受累，是肺結(jié)核最具破壞性的并發(fā)癥。該病例以腰骶神經(jīng)根炎為首發(fā)表現(xiàn)，后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，臨床罕見。
腰骶神經(jīng)根炎常因感染、中毒、營養(yǎng)代謝障礙、腫瘤或勞損后等引起。臨床主要表現(xiàn)為下肢相應(yīng)神經(jīng)根、神經(jīng)干支配區(qū)的疼痛、無力、感覺障礙和腱反射改變。本例患者病初期僅有下肢麻木、無力等腰骶神經(jīng)根損傷癥狀，無腦膜炎相關(guān)癥狀、體征，結(jié)合MRI，易誤診為非特異性腰骶神經(jīng)根炎。
后患者使用激素治療后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀，同時伴肺部結(jié)節(jié)，有盜汗、低熱等結(jié)核中毒表現(xiàn)，腦脊液檢查自細胞、蛋白偏高，頭顱MRI提示顱內(nèi)多發(fā)病灶，點狀、斑片狀、類圓形強化，抗結(jié)核及激素治療有效，符合結(jié)核性腦膜炎的診斷。由于患者抗結(jié)核及激素治療不規(guī)范，導(dǎo)致再次加重，出現(xiàn)視物成雙、復(fù)視、雙眼球活動受限等展神經(jīng)、動眼神經(jīng)受累表現(xiàn)，經(jīng)再次足量抗結(jié)核后病情好轉(zhuǎn)。臨床工作中應(yīng)注意監(jiān)管結(jié)核性腦膜炎患者足量、足療程的抗結(jié)核治療。
結(jié)核性動脈炎的常見并發(fā)癥為缺血性腦梗死。本例在治療過程中出現(xiàn)腦出血，結(jié)合患者既往體健，無高血壓、糖尿病、動脈硬化等病史，推測可能為血管炎性所致。其原因可能為血管炎所致血管彈力纖維破壞，管壁通透性增高，血管內(nèi)膜、管壁不規(guī)則的局部增殖，動脈壁局部壞死并破裂出血及血管閉塞后出血，結(jié)核性腦膜炎伴發(fā)腦出血罕見。
以腰骶神經(jīng)根炎發(fā)病的結(jié)核性腦膜炎報道較少，文獻中曾有過相關(guān)的報道。本例患者以腰骶神經(jīng)根炎發(fā)病，后出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎的癥狀、體征，影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷。本病需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、全身性血管炎相鑒別。本病例提示臨床醫(yī)生應(yīng)提高對腰骶神經(jīng)根炎的認識，考慮其發(fā)病因素時要想到有結(jié)核桿菌感染的可能性，注意完善相關(guān)檢查，以防造成誤診和漏診。
中華醫(yī)學(xué)雜志 2018年5月第98卷第19期
作者：衛(wèi)杏利（長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院老年病科） 李一凡（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）
